В отличие от многих обязанностей взрослых, таких как страхование наших автомобилей или сдача в аренду, нам редко предоставляется возможность облегчить наш путь к медицинскому страхованию.
Медицинское страхование является одним из наиболее сложных и важных аспектов профессиональной деятельности (и совершеннолетия), и требует очень глубокого понимания в очень короткие сроки.
Итак, давайте пролить свет. Здесь вы найдете информацию о том, что вы, скорее всего, увидите в своем плане медицинского страхования на основе работы, и руководство, которое поможет вам понять, какие у вас есть варианты при столкновении с новыми (или меняющимися) политиками здравоохранения.
Основы
Когда вы получите эти обязательные документы, прилагаемые к вашему новому полису медицинского страхования, они будут застрахованы от страхового жаргона. Помните, что цифры, разбивки и поставщики для вашего покрытия будут зависеть от политики, но вот глоссарий основного словаря, который вы должны знать:
Премиум: ежегодная плата за медицинское страхование. Это ежемесячный или ежеквартальный вычет из вашей зарплаты. Как правило, вы платите только часть страхового взноса компании по медицинскому страхованию, а ваш работодатель покрывает остальное - часто в три или четыре раза больше, чем вы вносите.
Франшиза: общая сумма, которую вы, как пациент, должны будете заплатить, чтобы покрыть расходы на здравоохранение, прежде чем страховая компания начнет платить. Ваша франшиза, скорее всего, будет выражена в виде годовой суммы. Высокие франшизы обычно идут с более низкими премиями, и обратное также верно.
HMO: означает «Организация медицинского обслуживания», один из двух основных вариантов медицинского страхования на основе управляемой медицинской помощи от вашего работодателя. Члены ОПЗ получают комплексную медицинскую помощь, часто под одной крышей, по фиксированной цене. Если вы участвуете в HMO, врач первичной медицинской помощи выступает в качестве вашего первого контактного лица по вопросам, связанным со здоровьем, и вам необходимо направление от него или нее, чтобы увидеть специалистов в HMO или получить какие-либо диагностические услуги, покрываемые страховой компанией., Если вы будете проходить специализированное лечение, анализы или рентген за пределами ОПЗ, вы будете нести ответственность за полную стоимость этих услуг.
PPO: расшифровывается как Preferred Provider Organization, другой основной вариант управляемой медицинской помощи. PPO работают, заключая контракты с различными поставщиками медицинских услуг, чтобы создать их «предпочтительную» сеть. Эти планы предлагают более высокую степень гибкости, чем ОПЗ, поскольку для посещения специалистов не требуется направление, и зачастую существует широкий выбор врачей в большинстве областей медицины, а также в больницах и аптеках. Кроме того, хотя посещение поставщика, не входящего в сеть, может по-прежнему стоить вам дороже, большинство политик PPO обеспечат некоторый охват не-сетевых услуг.
Внутри сети / вне сети. Эти термины описывают как поставщиков медицинских услуг (врачей и специалистов), так и учреждения (больницы и аптеки). Стоимость медицинских услуг различается в зависимости от того, получаете ли вы их от поставщиков услуг, входящих или не входящих в сеть, поэтому важно знать, кто и что входит в вашу сеть медицинского страхования. На веб-сайте вашей страховой компании должен быть инструмент поиска или список, чтобы найти ближайших к вам подрядчиков в сети. Кроме того, некоторые врачи не принимают некоторые страховые компании, поэтому, когда вы назначаете встречу с кем-то новым, всегда полезно спросить у администратора, принимает ли офис вашу страховку.
Доплата : установленная плата, которую вы платите поставщику медицинских услуг в сети во время обслуживания. Оставшаяся стоимость услуги или рецепта оплачивается страховой компанией. Такие услуги, как посещения врача, заполненные рецепты, диагностические тесты, рентгеновские снимки и посещения больниц, имеют свою собственную доплату, но сумма, которую вы платите за каждый вид услуг, одинакова для всех покрываемых поставщиков. (Вы будете платить ту же сумму любому акушеру-гинекологу за ваш годовой экзамен, но эта сумма отличается от той, которую вы заплатили бы, если бы у хиропрактика у вас за спиной). Доплата может не учитываться в вашей франшизе, о которой стоит знать заранее.
Сострахование: процент ваших медицинских платежей, которые вы заплатите после того, как ваша франшиза была выплачена, или процент, который вы заплатите, если получаете медицинское обслуживание вне сети. Ваша компания заберет остаток - как правило, в 20/80 (вы платите 20%, они платят 80%). Но хотя они по-прежнему могут оплачивать большую часть счета, ваши 20% из нескольких крупных товаров могут складываться быстро, поэтому вам, как правило, лучше оставаться в сети для дорогих услуг, таких как посещение больницы. Однако, в отличие от сооплаты, совместное страхование, как правило, учитывается в вашей франшизе. <
(Максимум) Out-of-Pocket: общая годовая сумма, которую вы можете нести за оплату расходов на здравоохранение. Эта цифра включает вашу франшизу и указанную комбинацию доплат и совместного страхования, но, как правило, не включает стоимость вашей премии. После того, как вы достигнете своего максимального значения из года в год, ваша страховка будет оплачивать все (вплоть до вашего предела - хотя это, вероятно, в диапазоне от полумиллиона плюс).
Профилактическое обслуживание: проверки и иммунизации, которые страховые компании в настоящее время обязаны покрывать в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании. Если вы принадлежите к групповому полису, которому уже несколько лет, возможно, он еще не реализован, но эти меры по поддержанию вашего здоровья следует предлагать по низкой доплате или совместно застрахованным.
Исключения: все, что не покрывается вашей политикой, от конкретных условий или неотложных состояний до случайных травм. Внимательно просмотрите этот раздел, позвоните в страховую компанию с любыми вопросами и прочитайте определения политик и подразумеваемые исключения.
Стоматология и зрение. В каждой из этих областей здравоохранения, как правило, есть свои собственные, отдельные полисы с уникальными условиями и положениями, поэтому не обязательно ожидать, что при выборе оптометриста или стоматолога у вас будет свободный выбор - ваш работодатель может даже не предоставлять такие виды страхования., Тем не менее, офтомологи (специалисты по глазному здоровью) часто охватываются общими планами медицинского страхования и могут писать ежегодные рецепты на очки или контактные линзы, поэтому обязательно изучите различные варианты.
ОПЗ против ОПП
Политики управляемого медицинского обслуживания, предлагаемые многими компаниями, позволят вам выбрать между HMO и PPO. Это здорово - если вы знаете, каковы ваши потребности. Примите во внимание вашу личную ситуацию и используйте следующий список вопросов, чтобы помочь вам принять правильное решение:
Удобство: где находится ближайший пункт HMO? Вы бы предпочли, чтобы один врач приходил ко всем и доверял ей направление (HMO), или имел возможность самостоятельно найти специалистов в сети (PPO)?
Существующие поставщики медицинских услуг: у вас есть давние отношения с врачом или уже существующее заболевание, которое требует внимания от конкретного специалиста? Если это так, проверьте, входит ли он или она в вашу сеть. Если нет, и если вы не в восторге от смены врача, PPO предложит вам покрытие для поставщиков, не входящих в сеть. Однако, если вы новичок в городе и в большинстве случаев нуждаетесь только в профилактическом медицинском обслуживании, эта проблема может не относиться к вам - ОПЗ может вполне удовлетворить ваши потребности.
Оплата авансом или расходы в офисе: Вы относитесь к тому типу людей, которые «лучше защищены, чем сожалеют?» ОПЗ, как правило, стоят дороже за счет более высокой премии, но каждая поездка к врачу будет стоить вам меньше, чем если бы вы имели PPO страховой полис. Если вы более склонны к самостоятельному лечению и избегаете врача, за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо, PPO будут стоить вам меньше в год в виде страховых взносов, но они будут платить больше в кабинете врача.
Специальное покрытие и личные проблемы: Обязательно обратите внимание на исключения различных поставщиков HMO и PPO, так как не все политики созданы равными. Если вы ожидаете, что вам потребуется госпитализация для лечения какого-либо заболевания, важно выяснить, какие сетевые врачи доступны в каких больницах и в какой степени покрываются такие услуги.
